Ветеринарная клиника доктора Шубина

Ветеринарная клиника доктора Шубина

Определения

Вывих и подвывих запястья — смещение костей запястья относительно друг друга при разрушении сухожильной поддержки на различных уровнях сустава. В зависимости от зоны нарушения связочного аппарата, различают поражения предплечно-запястного сустава, срединного запястного или запястно-пястного суставов. Панкарпальный артродез — хирургические сращение всех трех суставов запястья, частичный артродез запястья — выборочное хирургическое сращение одного или двух суставов запястья.

В зависимости от конкретной зоны повреждения связочного аппарата и смещения костей запястного сустава, повреждения подразделяются на три категории:

I-я категория — подвывих или вывих предплечно-запястного сустава;

II-я категория — подвывих среднего запястного и запястно-пястного суставов связанное с разрушением добавочных связок запястья, пальмарного фиброзного хряща и пальмарных связок среднего запястного или запястно-пястного суставов. При этом развивается дорсальное смещение свободных концов добавочного запястного и локтевого запястных костей.

III-я категория — разрушение добавочных связок запястья, запястно-пястных связок и пальмарного фиброзного хряща. Однако, при этих повреждениях подвывих запястно-пястного сустава встречается без разрушения и смещения добавочных запястных и локтевых запястных костей.

Основная причина разрушения связочной поддержки — травма области запястья, добавочная (менее значимая причина) — тяжелое воспаление сустава на последних стадиях.

Клинически значимая анатомия и патофизиология

Расположение костей запястья и связочные структуры дорсальной стороны отображены далее на рисунках. Дистально к лучевой кости, термины «краниальный» и «каудальный» замещаются терминами «дорсальный» и «пальмарный».

Запястье состоит из шести костей выстроенных в два ряда, они образуют три уровня суставов (предплечно-запястный, средний запястный и запястно-пястный). Лучезапястная и локтевая кость запястья составляют проксимальный ряд, дистальный ряд составляют первая, вторая, третья и четвертая кости запястья. Добавочная кость запястья лежит каудально и соединяется с локтевой костью запястья. Лучезапястная и локтевая кость запястья соединяются с лучевой костью и шиловидным отростком локтевой кости для формирования предплечно-запястного сустава. Средняя кость запястья формирует соединение дистальных и проксимальных рядов костей запястья, имеет наибольшее значение в движении сустава. Средний запястный сустава часто определяется как межзапястный сустав. В запястно-пястном и межпястных суставах объем движений незначителен.

Связки запястья в основном короткие, соединяющие все три сустава и чаще пересекают только один уровень сустава, соединяя индивидуальные кости запястья. Наиболее значимы в работе запястного сустава — связки пальмарной стороны, здесь капсула более развита, связанна с пальмарным фиброзным хрящом запястья и связками. На дорсальной стороне — связи и капсула сустава развиты меньше, но клиническую значимость для врача имеет именно дорсальная сторона.

Рис.1 Запястье собаки

Рис.2 Заплюсна собаки

Диагностика

Диагностика легких травм запястья и заплюсны может быть затруднена, но можно использовать сочетание физического осмотра и визуального осмотра. Собаки с травмами запястья и заплюсны могут показывать острую (внезапную) или хроническую (медленно прогрессирующую) хромоту различной степени в зависимости от степени повреждения, как это показано на рисунке 3.

Рисунок 3. Собака, которая получила травму запястного сустава передней левой ноги — перерастяжение.

Пальпация пострадавшего сустава может выявить отек мягких тканей, дискомфорт, хруст (crepitus) хруст на манипуляции, снижение амплитуды движения, или нестабильности (любой вывих, растяжение, внутренние или внешние вращения). Пальпация в незатронутой противоположной конечности может быть полезной при выявлении ненормального избыточного движения.

Рентген применяется для оценки типа и тяжести травмы, как показано на рисунке 4.

Рисунок 4. Рентген собаки с перерастяжением запястного сустава.

Хотя вы не можете видеть строение связок на рентгеновском снимке, но можно увидеть место перелома кости, вывихи (luxations) (смещение или несбалансированность), ненормальное раскрытие сустава при воздействии на него (разгибании, сгибании, внутрь или наружу), которое поможет в определении целостности связки. Хронические или повторяющиеся травмы могут создать шпоры на кости, в том месте, где прилегает связка, а это так же можно определить с помощью рентгена.

Рентгеноскопия, которая выполняется в режиме «реального времени», показывает рентген-фильм, в то время как вы совершаете движения суставом в различных формах. Это может показать чрезмерные суставные щели или ненормальное скольжение (subluxation), присущие травмам запястья и заплюсны. При наличии такой возможности рентгеноскопия предпочтительнее просто рентгеновского снимка, в виду того, что во время процедуры можно оценить движение запястного и заплюсневого суставов. Если присутствует боль в запястье или заплюсне без рентгеновских аномалий, то МРТ (магнитно-резонансная томография) или артроскопия могут быть полезными в диагностике незначительного растяжения связок.

Виды травм

Травмы запястья и заплюсны могут быть классифицированы как растяжения, вывихи (luxations), трещины, а так же их комбинации. Растяжения являются наиболее распространенными травмами у рабочих собак, и растяжения в запястных и заплюсневых суставах остаются часто недиагностированными. Растяжения являются травмами связок, они могут происходить в средней части связки или в месте, где связка прикрепляется к кости. Растяжения подразделяются по степени тяжести.

1 степень растяжения — легкое растяжение, описывается как перенапряжение связки без разрывов и дисфункций.

2 степень растяжения — средняя степень, характеризуется частичным разрывом связок. В целом целостность связки остается ненарушенной, хотя ее сила значительно уменьшена.

3 степень растяжения является серьезной и включает полный разрыв связки, приводящий к неустойчивости сустава.

Поскольку связки имеют плохое обогащение кровью и требуют формирования коллагена (рубцовая ткань) для их ремонта, исцеление связки может быть весьма длительным. В течение одного года связка восстанавливает 60% от своей первоначальной прочности.

Вывих или смещение ведут к разрыву нескольких связок и суставной капсулы.

В запястье предплечевой запястный (antebrachiocarpal) сустав является наиболее распространенным участком для вывиха из-за его диапазона движения и расположения. В заплюсне, однако, межзаплюсневый (intertarsal) сустав обычно страдает вследствие отсутствия костей смыкающих эти соединения, по сравнению с голенно-заплюсневым (tibiotarsal) суставом, который выступает в качестве неотъемлемого суставного стабилизатора.

Обычно переломы, связанные с травмами запястья и заплюсны, свойственны рабочим собакам, они происходят в фиксирующих частях боковых связок (перелом с трещиной или осколками) или переломы вследствие сжатия или смещения. Переломы на этих участках проявляются в общей неустойчивости, подчеркнутой реакции на пальпацию или переносе веса с поврежденного участка. Еще один вид перелома — перелом добавочной кости запястья передней конечности, где присоединяется локтевой сгибатель запястья. Перерастяжения могут привести к разрушению добавочной кости запястья к которой прикрепляется сухожилие, а так же наносит ущерб пальмарным (нижним) связкам. Кроме того, в задних конечностях может произойти перелом пяточной кости.

Лечение

Лечение зависит от места и тяжести травмы. Легкая травма с умеренным растяжением связок (1 и 2 степень) поддается лечению благодаря внешней поддержке, с использованием специализированных манжетов, ортопедии, наложения шины, или гипсования на шесть-восемь недель, в дополнение к реабилитационной терапии. Поддерживающие бандажи, дающие возможность иммобилизации сустава, предотвращают дальнейшее нанесение вреда пострадавшим связкам и обеспечивают прочность, чтобы связки могли восстанавливаться. Специализированные поддерживающие манжеты и ортопедические повязки (рис. 5) часто разрабатываются и изготавливаются для каждой собаки индивидуально.

В более серьезных случаях, можно расположить внешний фиксатор с петлями выше и ниже травмированного сустава. Это помогает суставу восстанавливаться, и, в то же время, контролировать диапазон движения, чтобы укреплять результат восстановления. Неподдерживаемое или преждевременное опирание на поврежденный сустав во время лечения может привести к удлинению связки, препятствующее возвращению прочности связки и в результате связка сохраняет хроническую неустойчивость. Нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты и криотерапия (обертывание льдом) может быть введено на начальных стадиях лечения, для повышения комфорта, уменьшения отека и облегчения использования поврежденной конечности.

Опасное растяжение или вывих является причиной неустойчивости (3 степень), и, как правило, требует хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство включает основное восстановление разорванной связки, размещение протезирующей связки (наложение шва), когда начальное лечение не может быть произведено, или частичный или полный артродез (соединение сустава).

Вывих среднезапястного сустава, пястно-пальцевого (carpalphalengeal) сустава, межзаплюсневого (intertarsal) или заплюсно-плюсневого (tarsotarsal) суставов, или нарушение работы пальмарных или плантарных связок может быть восстановлено с помощью частичного артродеза. Это позволяет упрочнить сустав, одновременно сохраняя большинство суставных движений. Когда есть нестабильность в предплечевом запястном (antebrachiocarpal) суставе или голенно-заплюсневом (tibiotarsal) суставе, полный артродез обычно необходим. Артродез может быть выполнен для долгосрочной фиксации совместно с внешним скелетным фиксатором, пластинами и винтами, или внутренними штифтами и проволокой. Хирургическая реконструкция или внутренний артродез требуют дополнительную поддержку с помощью внешнего бандажа, в течении не менее шести недель. Переломы требуют хирургического вмешательства и внутренней фиксации (пластина и винты или штифты и винты). Внутренняя фиксации переломов небольших костей запястья и заплюсны может быть затруднена из-за маленьких и неровных размеров костей.

Рисунок 5. Carpo-flex суппорт, обернутый вокруг травмированного запястья.

Профилактика

Хотя травмы запястья и заплюсны могут возникнуть из-за постоянной активности и периодических растяжений, большинство из этих травм происходит вне ринга. Прыжки вниз с высоты это одна из самых распространенных причин появления тяжелых травм. Поэтому следует избегать таких действий, когда это возможно. Собакам, занимающимся аджилити с хроническими травмами запястья и заплюсны, может быть полезным носить обычные поддерживающие манжеты (повязки) во время тренировки или соревнований.

Clean Run magazine

Литература:

1. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
2. ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
3. Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
4. https://balakovo-vet.ru/content/vyvih-i-podvyvih-zapyastya-u-sobak-i-koshek.
5. https://dogschool.ru/dog-keeping/travmy-zapyastnogo-i-zaplyusnevogo-sustavov/.